起止时间

年     月    日 至     年      月      日 共     天

带队（指导）

教师及联系电话

外出班级及学 生人数

（学生名单可另附页）

实践内容简介

（含实践目的、地点、实践内容及安排）

经费来源

及预算

其他说明

教研室主任审核：

教学秘书审核：

副书记审核：

副院长审核：

备注：1. 参与本次外出考察的学生必须购买意外险，并在提交本申请表时一并提供意外险购买单据复印件，原件备查。2. 请确保所有学生信息及相关材料真实有效。